Formularz zgłoszeniowy

Informacje ogólne o kandydacie na uczestnika projektu
Nazwisko: Imię/Imiona:
Data Urodzenia: Miejsce urodzenia:
PESEL: Płeć: Mężczyzna
Kobieta
Tel. kontaktowy1:
Miejsce Zamieszkania2
Miejscowość: Ulica:
Numer domu: Numer lokalu:
Województwo Powiat:
Kod pocztowy: Gmina:
Kraj: Adres email:
Obszar według
stopnia urbanizacji
(DEGURBA)3
tereny słabo zaludnione (wiejskie) tj. pozostałe gminy województwa Lubelskiego niżej niewymienione;

tereny pośrednie (miasta, przedmieścia) tj. gmina Międzyrzec Podlaski, Terespol, Radzyń Podlaski, Włodawa, Biała Podlaska, Biłgoraj, Hrubieszów, Krasnystaw, Tomaszów Lubelski, Szczebrzeszyn, Lubartów, Konopnica, Łęczna, Świdnik, Janów Lubelski, Kraśnik, Łuków, Puławy i Dęblin;

tereny gęsto zaludnione (miasta, centra miejskie, obszary miejskie) tj. miasto Chełm, Zamość, Lublin.
Adres do korespondencji (jeżeli inny niż zamieszkania)
Wykształcenie Brak (brak formalnego wykształcenia) ISCED 0

Podstawowe (kształcenie ukończone na poziomie szkoły podstawowej) ISCED 1

Gimnazjalne (kształcenie ukończone na poziomie szkoły gimnazjalnej) ISCED 2

Ponadgimnazjalne (kształcenie ukończone na poziomie szkoły średniej lub zasadniczej szkoły zawodowej) ISCED 3

Policealne (kształcenie ukończone na poziomie wyższym niż kształcenie na poziomie szkoły średniej, które jednocześnie nie jest wykształceniem wyższym) ISCED 4

Wyższe (kształcenie ukończone na poziomie studiów wyższych licencjackich, magisterskich, doktoranckich itp.) ISCED 5-8
Zawód
Doświadczenie
zawodowe
0 - 5 lat

5 - 10 lat

powyżej 10 lat
Status uczestnika projektu w chwili przystąpienia do projektu
Status ma rynku pracy
Jestem osobą zamieszkującą w rozumieniu Kodeksu Cywilnego na terenie województwa lubelskiego. Tak
Nie
Jestem osobą, zamieszkującą w rozumieniu Kodeksu Cywilnego na terenie jednej z poniższych gmin:

• powiat chełmski (Wojsławice, Siedliszcze, Ruda Huta, Rejowiec, Dorohusk, Chełm),
• powiat hrubieszowski ( Dołhobyczów, Hrubieszów, Horodło, Mircze, Werbkowice, Uchanie, ),
• powiat janowski (Janów Lubelski, Dzwola, Modliborzyce, Chrzanów),
• powiat krasnostawski ( Izbica, Krasnystaw, Gorzków, Siennica Różana, Żółkiewka ),
• powiat kraśnicki (Szastarka, Dzierzkowice, Wilkołaz, Annopol, Gościeradów, Kraśnik),
• powiat lubartowski (Kock, Firlej, Ostrówek, Ostrów Lubelski, Kamionka, Serniki, Jeziorzany, Michów, Lubartów, Niedźwiada, Uścimów),
• powiat lubelski ( Bychawa, Jastków, Wólka, Głusk, m. Lublin),
• powiat opolski (Józefów nad Wisłą, Opole Lubelskie, Łaziska, Chodel, Karczmiska, Wilków)
• powiat rycki ( Dęblin, Ułęż, Stężyca, Kłoczew),
• powiat świdnicki (Trawniki, Mełgiew, Piaski, Rybczewice, Świdnik)
Tak
Nie
Jestem osobą bezrobotną4 (tj. osobą pozostającą bez pracy, gotową do podjęcia pracy i aktywnie poszukującą pracy):
• zarejestrowaną w ewidencji urzędu pracy jako bezrobotna (y) dla której ustalono III profil pomocy5. (Należy dostarczyć zaświadczenie z urzędu pracy)
Tak
Nie
Jestem osobą długotrwale bezrobotną6 (tj. osobą pozostającą bez zatrudnienia nieprzerwanie przez okres ponad 12 miesięcy) Tak
Nie
Jestem osobą bierną zawodowo7

(Za osobę bierną zawodowo rozumie się osobę, która w danej chwili nie tworzy zasobów sił roboczych, tzn. nie pracuje i nie jest bezrobotna; tj. nie pracowała, nie miała pracy i jej nie poszukiwała, nie pracowała poszukiwała pracy ale nie była zdolna (gotowa) do jej podjęcia w ciągu ostatnich 2 tygodni bądź też nie pracuje i nie poszukuje pracy, ponieważ ma pracę załatwioną i oczekuje na jej rozpoczęcie w okresie dłuższym niż 3 miesiące lub do 3 miesięcy, ale nie była gotowa tej pracy podjąć).
Tak
Nie

Jestem osobą z niepełnosprawnościami8
(Należy dołączyć orzeczenie o niepełnosprawności)
Tak
Nie
Proszę określić bariery wynikające z niepełnosprawności, a związane z udziałem w Projekcie:
Proszę określić specjalne wymagania wynikające z niepełnosprawności, a związane z udziałem w Projekcie:
Informacje Dodatkowe
Jestem migrantem, lub osobą obcego pochodzenia, lub przynależę do mniejszości narodowej lub etnicznej.9 Tak
Nie
Odmawiam podania informacji
Jestem osobą bezdomną lub dotkniętą wykluczeniem z dostępu do mieszkań.10 Tak
Nie
Odmawiam podania informacji
Jestem osobą w innej niekorzystnej sytuacji społecznej (inne niż wymienione powyżej).11 Tak
Nie
Odmawiam podania informacji
Wybór Szkoleń Zawodowych
(Należy wybrać jedno szkolenie zawodowe)
Grafika komputerowa - 120 godzin

Programowanie serwisów www - 120 godzin

inne (grupy po maksymalnie 120 godzin) - dopasowane do potrzeb uczestników i lokalnego rynku pracy
Preferowane miejsce szkoleń:
Źródła informacji o projekcie (zakreślić odpowiednie)
Ulotka/Plakat rekrutacyjny
Plakat informacyjny
Internet
Ogłoszenie w gazecie
Znajomi
inne (jakie?)
Oświadczenia
Ja niżej podpisany/a oświadczam, że:
- zapoznałem/am się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w projekcie „Rozwiń skrzydła” oraz spełniam kryteria uczestnictwa w projekcie,
- zapoznałem/am się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w projekcie „Rozwiń skrzydła” oraz akceptuję jego warunki i zgodnie z wymogami jestem uprawniony/a do uczestnictwa w nim,
- zostałem/am poinformowany/a, że ww. projekt jest realizowany w ramach Osi priorytetowej 11 Włączenie społeczne, Działanie 11.1 Aktywne włączenie Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Lubelskiego na lata 2014-2020,
- zostałem/am poinformowany/a, że ww. projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego,
- zostałem/am poinformowany/a, o możliwości odmowy podania danych wrażliwych, tj. przynależności do mniejszości narodowej lub etnicznej, faktu bycia migrantem, osobą obcego pochodzenia, pozostającą w niekorzystnej sytuacji społecznej oraz dotyczących stanu zdrowia,
- zostałem/am poinformowany/a, że złożenie niniejszego Formularza zgłoszeniowego nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem do udziału w projekcie,
- zostałem/am poinformowany/a o obowiązku udziału w badaniach ewaluacyjnych prowadzonych przez Fundację Centrum Rozwiązań Biznesowych oraz podmioty zewnętrzne na zlecenie Instytucji Zarządzającej,
- zostałem/am poinformowany/a o zasadach równości szans oraz przeciwdziałania dyskryminacji,
- zostałem/am poinformowany/a o obowiązku przekazywania informacji na temat mojej sytuacji po opuszczeniu programu,
- mam świadomość, że usługi mogą odbywać się w miejscowości innej niż moje miejsca zamieszkania,
- zobowiązuję się do przekazania Fundacji Centrum Rozwiązań Biznesowych informacji o podjęciu zatrudnienia lub założenia własnej działalności gospodarczej oraz dostarczenia Fundacji Centrum Rozwiązań Biznesowych kopii umowy o pracę/zlecenie/dzieło lub zaświadczenia od pracodawcy potwierdzającego zatrudnienie, a w przypadku rozpoczęcia działalności gospodarczej: zaświadczenia z gminy/Urzędu Skarbowego/ZUS potwierdzającego prowadzenie działalności za trzy pełne miesiące, zarówno w przypadku podjęcia pracy w trakcie uczestnictwa w projekcie jak i do 3 miesięcy od ukończenia udziału w projekcie,
- mam świadomość, iż wszelkie dokumenty przekazane Fundacji Centrum Rozwiązań Biznesowych – Lider projektu oraz Polskiej Fundacji Ośrodków Wspomagania Rozwoju Gospodarczego OIC Poland - Partner projektu stają się własnością firmy i nie mam prawa żądać ich zwrotu,
- wyrażam wolę dobrowolnego uczestnictwa w projekcie „Rozwiń skrzydła” oraz zgodę na udział w postępowaniu rekrutacyjnym i przetwarzanie danych osobowych przez Fundację Centrum Rozwiązań Biznesowych – Lider projektu oraz Polską Fundację Ośrodków Wspomagania Rozwoju Gospodarczego OIC Poland – Partner projektu na potrzeby rekrutacji oraz realizacji projektu „Rozwiń skrzydła” zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 r. o Ochronie Danych Osobowych (Dz. U. Nr 133 poz.883) oraz Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27.04.2016 r.
- zobowiązuję się do uczestnictwa we wszystkich formach wsparcia przewidzianych w projekcie „Rozwiń skrzydła”, a w przypadku rezygnacji z uczestnictwa w projekcie zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania o tym fakcie Realizatora Projektu.
- zobowiązuję się do informowania Realizatora Projektu o każdorazowej zmianie danych osobowych i kontaktowych wpisanych w Formularz zgłoszeniowy projektu
Zapoznałem się z oświadczeniem i wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych podanych w formularzu w celu rekrutacji do projektu.

 

1Pole obowiązkowe
2Zgodnie z Kodeksem Cywilnym miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu.
3Zgodnie z klasyfikacją DEGURBA jednostki przestrzenne przyporządkowane są do następujących kategorii: słabo zaludnione, pośrednie, gęsto zaludnione.
Założenia metodologiczne DEGURBA opierają się na kryterium gęstości zaludnienia i minimalnej liczby ludności. Zaklasyfikowanie terenów jako: obszary słabo
zaludnione (wiejskie) – 50 % ludności zamieszkuje obszary wiejskie; pośrednie (miasta, przedmieścia) – poniżej 50% ludności zamieszkuje obszary wiejskie
i poniżej 50% ludności obszary o dużej gęstości zaludnienia; tereny gęsto zaludnione (miasta, centra miejskie, obszary miejskie) – przynajmniej 50% ludności
zamieszkuje obszary gęsto zaludnione.
4Osoby bezrobotne to zgodnie z wytycznymi w zakresie realizacji przedsięwzięć z udziałem środków Europejskiego Funduszu Społecznego w obszarze rynku
pracy na lata 2014 – 2020 są to osoby pozostające bez pracy, gotowe do podjęcia pracy i aktywnie poszukujące zatrudnienia. Definicja uwzględnia osoby
zarejestrowane jako bezrobotne zgodnie z krajowymi przepisami, nawet jeśli nie spełniają one wszystkich trzech kryteriów. Osobami bezrobotnymi są zarówno
osoby bezrobotne w rozumieniu badania aktywności ekonomicznej ludności, jak i osoby zarejestrowane jako bezrobotne. Definicja nie uwzględnia studentów
studiów stacjonarnych, nawet jeśli spełniają powyższe kryteria. Osoby kwalifikujące się do urlopu macierzyńskiego lub rodzicielskiego, które są bezrobotne w
rozumieniu niniejszej definicji (nie pobierają świadczeń z tytułu urlopu), są również osobami bezrobotnymi w rozumieniu Wytycznych, o których mowa powyżej.
5W przypadku osób bezrobotnych zarejestrowanych w urzędzie pracy – wsparcie skierowane będzie do osób bezrobotnych, które należą do III profilu pomocy (
osoba oddalona od rynku pracy zgodnie z ustawą z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2015 r. poz. 149, z późn.
zm.) w rozumieniu art. 33 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy.
6Osoba długotrwale bezrobotna to osoba (tj. pozostająca bez pracy, gotowa do podjęcia pracy i aktywnie poszukująca zatrudnienia) nieprzerwanie przez okres
ponad 12 miesięcy – dot. dorosłych tj. osób w wieku 25 lat lub więcej.
7Zgodnie ze Wspólną Listą Wskaźników Kluczowych 2014-2020 – EFS, stanowiącą Załącznik nr 2 do Wytycznych w zakresie monitorowania postępu
rzeczowego realizacji programów operacyjnych na lata 2014-2020: osoby bierne zawodowo należy interpretować zgodnie z definicją wskaźnika liczba osób
biernych zawodowo objętych wsparciem w programie, tj. bierni zawodowo to osoby, które w danej chwili nie tworzą zasobów siły roboczej (tzn. nie pracują i
nie są bezrobotne; tj .nie pracowały, nie miały pracy i jej nie poszukiwały, nie pracowały poszukiwały pracy ale nie były zdolne (gotowe) do jej podjęcia w ciągu
ostatnich 2 tygodni bądź też nie pracowały i nie poszukiwały pracy, ponieważ mają pracę załatwioną i oczekują na jej rozpoczęcie w okresie dłuższym niż 3
miesiące lub do 3 miesięcy, ale nie były gotowe tej pracy podjąć).
8Za osoby z niepełnosprawnościami uznaje się osoby niepełnosprawne w świetle przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i
społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.), a także osoby z zaburzeniami psychicznymi w rozumieniu
ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (Dz. U. z 2011 r. Nr 231, poz. 1375 z późn. zm.) tj. osoby z odpowiednim orzeczeniem lub
innym dokumentem poświadczającym stan zdrowia (należy dołączyć kopię orzeczenia o niepełnosprawności).
9Cudzoziemcy na stałe mieszkający w danym państwie, obywatele obcego pochodzenia lub obywatele należący do mniejszości. Zgodnie z prawem krajowym
mniejszości narodowe to mniejszość: białoruska, czeska, litewska, niemiecka, ormiańska, rosyjska, słowacka, ukraińska, żydowska. Mniejszości etniczne:
karaimska, łemkowska, romska, tatarska. Osoby obcego pochodzenia to cudzoziemcy - każda osoba, która nie posiada polskiego obywatelstwa, bez względu na
fakt posiadania lub nie obywatelstwa (obywatelstw) innych krajów lub osoba, której co najmniej jeden z rodziców urodził się poza terenem Polski.
10Bezdomność i wykluczenie mieszkaniowe definiowane są zgodnie z Europejską typologią bezdomności i wykluczenia mieszkaniowego ETHOS, w której
wskazuje się okoliczności życia w bezdomności lub ekstremalne formy wykluczenia mieszkaniowego: 1. Bez dachu nad głową (osoby żyjące w surowych
i alarmujących warunkach); 2. Bez miejsca zamieszkania (osoby przebywające w schroniskach dla bezdomnych, w schroniskach dla kobiet, schroniskach dla
migrantów, osoby opuszczające instytucje penitencjarne/karne/szpitale, instytucje opiekuńcze, osoby otrzymujące długookresowe wsparcie z powodu
bezdomności -specjalistyczne zakwaterowanie wspierane); 3. Niezabezpieczone zakwaterowanie (osoby posiadające niepewny najem z nakazem eksmisji, osoby
zagrożone przemocą); 4. Nieodpowiednie warunki mieszkaniowe (konstrukcje tymczasowe, mieszkania substandardowe - lokale nienadające się do zamieszkania
wg standardu krajowego, skrajne przeludnienie).
11Wskaźnik dotyczy cech powodujących niekorzystną sytuację społeczną, np. jestem zagrożony/a wykluczeniem społecznym, posiadam wykształcenie
poniżej podstawowego, byłem/am więźniem, narkomanem itp. 

Script logo